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如何理解保险里的“最大诚信原则”?
2021-03-18 来源: 沃保网 浏览: 3

  由于风险本身具备了极高的不确定性,因此在保险购买和理赔环节需要投保人和保险公司均“最大诚信”。那么,该如何理解保险里的“最大诚信原则”呢?“最大”的尺度又要如何把握呢?让我们来了解一下。

如何理解保险里的“最大诚信原则”?

  销售环节

  在买保险的时候,投保人对于自身的健康状况具有天然的信息优势,所以最大诚信原则主要是要求投保人尽到如实告知义务。

  在现实中,有很多在医院、体检中心工作的人,利用职务岗位工作之便,未实名进行就医和体检,即使自身查出疾病问题,也只有其个人知道。

  极端一点,如果查出了癌症,然后购买一份重疾险,等过了90天的等待期后进行理赔报案,保险公司查不到此前的就医记录,不得不赔的情形,就属于非常典型的投保人“未如实告知”。

  这种能够成功隐瞒癌症史是小概率事件,毕竟没有哪家医院会放任患者不实名进行检查,也没有哪个患者会确诊后拖到90天后才进行医学治疗,拿生命开玩笑,而如果期间内持续每天都治疗,又很难不留痕,不被保险公司发现。

  大概率事件是:投保人自己已患甲状腺结节、乳腺结节、乙肝、结石、胃炎、肾囊肿、高血压、糖尿病、家族亲戚具有癌症史等这些问题,虽然不至于马上要理赔,但是在保险公司看来,很可能会拒保。

  嗯,宁可不收你保费,不做你这单业务,不赚你的钱,也不和你签保险保单合同。

  而如果投保人“忘了告知”、“以为不用告知”或者刻意隐瞒,这些就都属于违反了最大诚信原则。

  除了未入如实告知健康信息以外,在买意外险的时候没有告知自身的高危职业(高空作业、钢铁工人、交警刑警、货运司机等);在购买高保额的寿险时未提供财务收入证明;公司在给员工购买团体意外险时,对自身经营状况、员工数量、在编岗位等没有如实告知,也都是违反最大诚信原则。

  理赔环节

  买完保险后,有的人运气差,没多久就会经历住院、大病甚至身故,这时候就到了理赔环节。

  理赔中的“最大诚信”的适用,与投保人和保险公司都有关,但是主要还是在保险公司。

  投保人在理赔报案时,需要及时、尽可能全面的提供理赔信息材料。

  比如在发生了猝死的理赔案件中,如果投保人没能及时报案,导致保险公司无法查验真正的死因导致无法定责的,就很可能引起理赔的争议纠纷。

  对于一些医疗险的理赔报销,投保人需要准备全套齐全的理赔材料,包括就诊病历、药费清单、发票原件、出院小结等材料;这些材料可以通过咨询保险公司客服获悉,对方要求我们提供什么,我们在入院治疗时留意收集好即可。

  投保人及时报案,并按照要求提交了理赔材料后,就轮到保险公司尽到“最大诚信”义务了。

  首先,保险公司要及时进行理赔勘察定损,审核投保人提交的各种材料。

  曾听过这样一个案子,在被保人猝死后,家属及时报案,但是保险公司未要求进行尸检,导致家属将死者火化后,保险公司以死因不明为由拒赔,最终法院判保险公司败诉。

  其次,保险公司在承保时放弃审核权利的,在理赔的时候就无权拒赔。

  有的客户在买保险时提交了体检报告,上面载明了诸如甲状腺结节、乳腺结节等异常状况,保险公司自己不当回事收取保费,事后就不能再以客户未如实告知为由,拒赔甲状腺癌、乳腺癌等。

  再次,保险公司明知投保人不符合投保条件,或者配合投保人骗保的,理赔时候无权拒赔。

  可能有人会好奇,保险公司怎么可能自己配合客户造假呢?

  这种情况主要发生在保险代理人为其本人或者家属投保,明知已经住院或者癌症确诊,仍然购买保险;在法律关系上,保险代理人视同保险公司,为自己买保险,视同保险公司明知投保人情况。

  在保险合同范畴,保险公司处于不利地位,可能会需要赔偿客户理赔金,但是在保险业务的委托代理合同中,保险公司是可以向业务员追责要求其赔偿的。

  最后,保险公司在销售时,在合同、投保单、售后回访电话中,未尽提示和说明义务的,也是违反最大诚信原则。

  最典型的的就是保险合同中的免责条款,这款保单不能赔什么,是需要事前明确告知客户的。

  百万医疗险不保生育住院、意外险不保心源性疾病猝死、酒驾身故寿险不赔、等待期内出险重疾险不赔……这些保险公司需要事前明确告知。

  还有一些相对隐蔽,但是也属于减轻保险公司的理赔责任,同样属于免责条款,比如报销免赔额、赔付上限、赔付比例、赔付范围、投保职业类型等。

  综上所述,“最大诚信原则”是投保人和保险公司双方心中的一把天平度量衡,如果违背了,就一定会有对应的处理结果。

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